mankracht vereisen. Dat komt doordat detailin
formatie over de samenhang van gebeurtenis
sen vaak ontbreekt en omdat het grootste
aantal fouten wordt veroorzaakt door menselijk
falen, waarvoor geen bruikbare risico-getallen
voorhanden zijn. Uiteindelijk heeft men bij
GEFO toch een werkwijze gevonden die
productief was in vergelijking met de geleverde
inspanning. De onafhankelijke instituten TNO
en KEMA maakten per onderdeel een werkbe
schrijving waarin alle handelingen werden
opgesomd. Vervolgens stelden zij een lijst op
van mogelijke ongewenste gebeurtenissen. Dit
werd de primaire analyse genoemd.
In de secundaire analyse werden de in het
formulier genoemde acties verder uitgewerkt.
Het ging dan vooral om ongewenste gebeurte
nissen met een relatief hoog risico-getal. Alle
risico's wegnemen is namelijk net als bij het
ontwerp onevenredig duur. De secundaire
analyse kan het beste gebeuren door de
ontwerpers zelf; zij kennen immers als geen
ander de details die spelen, want ze zijn er
doorgaans al jaren mee bezig. Men onderscheid
de twee soorten acties bij een ongewenste
gebeurtenis, preventieve en responsieve.
Preventieve acties hielden in dat het ontwerp
werd aangepast of dat de wijze van werken
werd veranderd. Bij responsieve acties werd
het risico van de ongewenste gebeurtenis
geaccepteerd, maar hield men extra materiaal
- een reservepijler bij voorbeeld - of reserve-
materieel - sleepboten, bestortingsschepen -
in reserve beschikbaar. De responsieve acties
werden opgenomen in een afzonderlijk deel
van het draaiboek voor de uitvoering. Indien
zich een ongewenste gebeurtenis zou voordoen,
kon men het draaiboek erbij nemen en de
daarin neergelegde instructies opvolgen.
Daarmee voldeed de GEFO-groep aan een
tweede taak: zij moestzulke duidelijke scenario's
schrijven dat in de eerste plaats paniek en in de
tweede plaats wilde improvisatie kon worden
voorkomen.
De theorie geeft aan dat na het nemen van
acties het geheel opnieuw moet worden
bekeken. In de praktijk blijkt dat niet nodig. Bij
het uitwerken van de acties kon men al aangeven
in hoeverre de risico's erdoor werden vermin
derd. Een bijkomend voordeel is dat het voor
deze analyses nodig was het hele werk nog
eens met alle betrokkenen door te lopen.
Daarbij komen doorgaans nog weer allerlei
zaken naar voren, en de direct betrokkenen
realiseren zich - vaak in stilte - dat zij op
bepaalde punten nog eens extra moeten letten.
Doordat men het gehele werkonderdeel nog
eens doorloopt, komt ook naar voren waar het
aan precieze uitwerking ontbreekt, waar men
nog witte vlekken heeft zitten. Duidelijk werd,
dat vooral mensen die met volkomen nieuw en
onbekend werk bezig waren, van de GEFO-ana-
lyse profiteerden en er behoefte aan hadden.
Met het aangeven van witte vlekken en zwakke
plekken bereikt men op zijn minst dat van te
voren bekend is waar bij de uitvoering in het
bijzonder op moet worden gelet en met welke
middelen. Er ontstaat een plan voor selectieve
controle. Daarnaast kan de risico-informatie
ook goed van pas komen bij het afwegen van
alternatieven.
In het algemeen kan na de opgedane ervaring
worden gesteld dat het bouwen van elementen
als een bekende techniek werd gezien waarvoor
diepgaande risico-analyse niet meer nodig
was. Er werd vaker een beroep op gedaan bij
problemen die samenhingen met de samen-
bouw en montage. Ook werd duidelijk dat een
aanpak als boven geschetst alleen zin heeft
wanneer men staat voor een groot en totaal
onbekend type werk. Een goede uitvoerder
staat bij bekende werkzaamheden als vanzelf
stil bij de risico's die hij neemt en hij denkt
vooruit voor het geval er toch iets misgaat. Op
onbekend terrein was de GEFO-analyse in staat
de risico's niet uit te sluiten, maar beslist wel,
ze te verkleinen.
497
