Cryptogram 2
gedachte van de ergonomie is dat voor het
gebruik, de bediening en het onderhoud
'tuigen' dienen te worden ontworpen en
gemaakt op basis van wat mensen wèl en
niet kunnen. Een van de doelstellingen
daarbij is te voorkomen dat mensen
verkeerde handelingen verrichten, dan wel
te bevorderen dat foutieve handelingen
tijdig worden onderkend en gecorrigeerd.
Verkeerde handelingen kunnen een gevolg
zijn van verschillende oorzaken, zoals de
druk van de omstandigheden waaronder
gewerkt wordt, onduidelijke informatie,
procedures, regels en voorschriften, onvol
doende scholing en ervaring van het
personeel, gebrekkige communicatie en
gebrekkige constructie van apparatuur en
bedieningsmiddelen. Fouten kunnen lei
den tot inefficiëntie, tot irritatie, tot schade
aan apparatuur en milieu, tot ongevallen
en tot menselijk leed.
Naar aanleiding van het ongeluk in de
kerncentrale op Three Mile Island bij
Harrisburg in de Verenigde Staten, conclu
deerde de Presidentiële Commissie in het
Kemeny-rapport met betrekking tot de
oorzaken van het ongeluk: 'De rege/kamer
van waaruit de bediening van de TM1-
centrale wordt uitgevoerd, vertoont in vele
opzichten gebreken. Het regelpaneel is
reusachtig groot, er zijn honderden signalen
op aangebracht en sommige belangrijke sig
signalen zijn zodanig geplaatst dat de
operateurs ze niet kunnen zien. Gedurende
de eerste minuten van het ongeluk traden
meer dan honderd alarmsignalen in werking,
waarover één van de operateurs later
opmerkte: 'Ik had het alarmpaneel wel weg
willen smijten: het gaf ons geen enkele
bruikbare informatie.
Sommige leden van de onderzoekscom
missie stelden een algehele modernisering
van de regelkamer voor, maar allen waren
het erover eens dat een relatief klein aantal
verbeteringen in de regelkamer, die
bovendien niet kostbaar zouden zijn
geweest, het de operateurs veel gemakke
lijker zou hebben gemaakt de situatie in de
hand te houden.
De overeenkomst tussen de conclusies van
de Presidentiële Commissie en de auteurs
van het onderzoek waarvan ik in het begin
melding maakte is opvallend groot. Het
kan dan ook geen verbazing meer wekken
dat een speciale onderzoeksgroep, die door
de Amerikaanse Nucleaire Commissie
werd belast met de ergonomische evaluatie
van de controlekamer van de TMI-
kerncentrale, tot gelijksoortige conclusies
kwam.
Deze luiden:
De voor operateurs vereiste informatie
was vaak afwezig, gebrekkig gelocaliseerd,
onduidelijk en moeilijk te lezen.
Alarmsignalen waren niet systematisch
geplaatst, niet of nauwelijks in kleur
gecodeerd en niet gegroepeerd naar
volgorde van belangrijkheid.
Bij het ontwerp van de meters op de
controlepanelen van het reactorkoelsys
teem was niet voldaan aan een groot aantal
ergonomische criteria; hetzelfde gold voor
tekstaanduidingen
Van het totaal van 1900 op de verticale
panelen aangebrachte meters konden er
503, of 26%, niet worden gezien door de
qua lichaamsmaten 5% kleinste opera
teurs.
Verklarende teksten of labels bij meters
en schakelaars waren in de meeste gevallen
voor verschillende uitleg vatbaar, hetgeen
bleek uit het feit dat er door de operateurs
zelf maar liefst 800 waren veranderd of
aangepast.
Het eindoordeel van deze onderzoeksgroep
liet aan duidelijkheid niets te wensen over:
van enige ergonomische planning was totaal
geen sprake en noch de Nucleaire Commis
sie noch de kernindustrie hadden zich zorgen
gemaakt over de kans op verkeerde
handelingen als gevolg van ontwerpfouten.
In een andere uitspraak werd opgemerkt
dat voorafgaande aan het TMI-ongeval de
Bert Gerestein
Horizontaal
1:4 (5)
3. 't Komt door de orgaanwinkel (7)
7. Liever met boter dan van schepen (5)
9. Een glimmend christelijk familielid (6)
10. De Zeeuw die volgens Jan Wolkers z'n naam eer aan deed,
zit nu aan 't gas (6)
11. De honderdduizenden die erom verlegen zitten, kunnen geen mooie
langspeelplaat kopen (7)
13. De PPR-man, die niet kon wennen (6)
18. Wat de PZEM gaat doen, en wat ze 'n vol jaar (of langer) geleden al had
móeten doen! (11)
19. Zou de heilige er bovenop een spiraal niet 's gemist hebben? (6)
22. Slaat de architekt als het gebouw er instort (6)
25. Blijft Gillissen van Schoenmakers, ook als hij op 't feest plezier had (11
28. 'n Koude stoel voor de sport? (6)
30. 1 69 een vogel (7)
33. Twee voorzetsels binnen (6)
34. Met water 'n onschuldiger ziekte (6)
35. Hebt u uw echtgenoot al plat? (5)
36. Na 'n ruk een beetje uiting geven aan je gevoel. (7)
37. Ingewijde aan de tap (5)
Vertikaal
1Een inbraak voor een gebouw, waarvan er in Zeeland niet veel staan (9)
2. Koude streek op Zuid-Beveland (7)
4. Rand waar het tuig vandaan komt (6)
5. Pak je eetgerei, moeder; even pauze! (5)
6. De loper vast, het land gemeten, de kinderen gestraft (6)
8. De vrucht sloeg 's dubbel tegen de vlakte (5)
12. Vader vogel tekent (6)
14. Voer zulke journalistiek maar af! (5)
15. Een oude open plek erbij (5)
16. Schenkt een Spaanse heer Frans goud (5)
17. Ja, en dat glas vind je doorgaans niet in de glasbak (4)
19. Zo'n dure burgemeester voor een grote stad! (5)
20. Beroep van vreemde kunsten (4)
21. Wil zijn onderdanen nogal eens tergen (6)
23. Schuurgids (5)
24. Rommelt in Vlissingen-Oost tot al het plezier van tien (5)
26. Leeftijd waarop menige tube Piet 'r doorjoeg (9)
27. Waarop ze om een wak heen schaatsen in Zuid-Beveland (5)
28. Met een snij-gil ras op pad gaan (6)
29. Waar het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs in vastloopt? (7)
31. Stinkende landbouwgereedschappen (6)
32. Die de Belgische oud-politicus wel eens in 't wiel stak (5)
10
