ergonomie bij minder dan één procent van
het verantwoordelijke personeel van de
kernenergie-centrales bekend was.
Zo constateert Hopkins (1981), dat in de
jaren zestig en zeventig tijdens het
ontwerp, de bouw en in werking stellen van
veel kerncentrales de verschillende secto
ren van de nucleaire gemeenschap de
mogelijke invloed van menselijke factoren
vrijwel geheel negeerden.
Eerdere voorvallen in vergelijkbare centra
les als die bij Harrisburg waren een
voorbode van het ongeval. Daarop volg
den waarschuwingen dat nauwkeuriger
instructies aan de operateurs moesten
worden gegeven werden in de wind
geslagen. Al negen maal voor het
ongeval op TMI waren elders vergelijkbare
defecten geconstateerd, maar de fabrikant
van de centrale ondernam geen acties om
zijn klanten daarvan op de hoogte te stellen
(Report of the President's Commission).
Onderhoud
Het aantal studies aan dit onderwerp
gewijd is inmiddels exponentieel gegroeid.
Zo publiceerde één van de in de aanvang
genoemde onderzoekers in 1981 een
tweede rapport over de vijf geëvalueerde
kernenergiecentrales, waarin werd duide
lijk gemaakt dat het met de onderhouds-
voorzieningen al niet veel beter was gesteld
dan met de meet- en regelkamers.
Het ernstigste en tevens meest voorkomen
de probleem was de ontoegankelijkheid en
onbereikbaarheid van de apparatuur. Zo
merkte één van de opzichters op dat, na het
vertrek van de constructeurs, nog jaren
nodig waren om de fabriek onderhouds-
technisch leefbaar te maken door het
aanbrengen van 'permanente trappen,
ladders, stellingen en onderhoudsplat-
formen. De beschikbare werkruimten
verschaften vaak onvoldoende bewegings
vrijheid voor de noodzakelijke onder-
houdsverrichtingen, vooral wanneer het
personeel ook nog beschermende kleding,
zuurstofflessen en maskers moest dragen.
Dat in die gevallen bovendien allerlei
wezenlijke functies, zoals handvaardigheid
en een normaal gezichtsveld, aanzienlijk
worden beperkt was al helemaal buiten
beschouwing gelaten. Op veel plaatsen was
de slechte verlichting een direct gevolg van
de onbereikbaarheid van armaturen, waar
door uitgevallen lampen vaak eenvoudig
niet meer werden vervangen.
Evenals met betrekking tot lichaamsmaten
was er vrijwel geen rekening gehouden met
toelaatbaare grenzen aan het uitoefenen
van lichaamskrachten. Als gevolg van de
ontoegankelijkheid van ruimten voor
vorkliften, was het tillen en verschuiven
van lasten tot een gewicht van 275 kilo geen
uitzondering.
Onderhoudsprocedures waren vaak ofwel
een rechtstreekse belediging voor de
intelligentie van de monteurs, ofwel een
regelrechte aanleiding voor ongevallen.
Van de technische handleidingen moest
54% als ondeugdelijk worden gekwalifi
ceerd.
Tot slot van deze, zeker niet uitputtende
opsomming, moet worden genoemd dat
rond 80% van het onderhoudspersoneel
moeilijkheden had met de communicatie,
o.a. als gevolg van onvoldoende capaciteit
van de systemen, lawaaioverlast en het
dragen van beschermende gezichtsmas
kers.
De gehele problematiek van de onder-
houdsvoorzieningen kan worden samenge
vat in de steeds terugkerende uitspraak van
het personeel: 'Ik veronderstel dat ze niet
aan ons hebben gedacht toen ze de fabriek
bouwden.' Volgens schattingen van onder-
houdsopzichters en -voorlieden zou alleen
al door voldoende toegankelijkheid en
bereikbaarheid van de apparatuur zeker
30% van de aan onderhoudswerkzaamhe
den bestede totaaltijd bespaard kunnen
worden.
'Guus'
Uit de gegeven voorbeelden van meet- en
regelkamers en van de onderhoudsvoor-
zieningen in de nucleaire procesindustrie is
een schrijnend beeld naar voren gekomen
van het ontbreken van ergonomische
kennis en inzichten bij ontwerp en
vormgeving van werkruimten. Ook al zal
deze situatie niet altijd de belangrijkste
oorzaak van verkeerde handelingen en van
ongevallen geweest zijn, het staat vast dat
in veel gevallen de situatie daardoor wel
verergerde. Gewezen werd reeds op het
vrijwel totaal ontbreken van ergonomische
deskundigheid in de Amerikaanse Nucle
aire Commissie en kernenergiecentrales,
hetgeen als bewijs mag gelden dat in dit
geval van een concrete behoefte aan deze
deskundigheid bij de verantwoordelijke
instanties geen sprake was. Ik herinner U
aan het onderzoek van Seminara et al.
(1976), waarin van bedrijfszijde soms zelfs
sterk afwijzend werd gereageerd op deze
deskundige inbreng: het zou er allemaal
minder uitdagend door worden!
Bij een recent bezoek aan een meet- en
regelkamer van een chemische fabriek kon
een min of meer gelijksoortig geluid
worden gehoord: 'We schaffen een systeem
aan en bevalt het ons niet dan gaat het in één
keer het raam uit en nemen we een ander
systeem.zo luidde een opmerking.
Ik zal U niet nogmaals vermoeien met een
waslijst van ergonomische onmogelijkhe
den die ook daar kon worden opgemaakt.
Op één voorbeeld na: de aanwezigheid van
'Guus'. Guus was het bankje in gebruik bij
de operateur met dezelfde naam die, klein
van stuk als hij was, zich daarmee op
voldoende hoogte kon plaatsen om de
nodige meters af te lezen of bij te stellen.
Met verbazing kijken we naar de onmoge
lijke werkhoudingen van de op trapeze
werkers gelijkende timmerlieden op de
prenten van de 18e eeuwse Japanse
tekenaar Hokusai. We zouden geen moeite
hebben om de negatieve gevolgen daarvan
op te sommen. Maar met evenveel gemak
accepteren we haast soortgelijke werk
houdingen in 20e eeuwse meet- en
regelkamers en fabrieksruimten van kern
energiecentrales! We vergeten dat een
ongeluk als gevolg van zulke situaties de
inleiding tot een omvangrijke ramp kan
zijn, terwijl in het eerste geval de schade tot
het enkele individu beperkt zou blijven.
Blijkbaar hebben we, aldus Wagenaar, de
neiging om gevaarlijke situaties te onder
kennen die al eens opgetreden zijn en
trekken we ons minder aan van mogelijke
ongevallen of rampen die erger zouden
kunnen zijn of op geheel andere wijze
zouden kunnen ontstaan.
De in de praktijk levende behoefte zal dan
ook eerder worden ingegeven door wat
gebeurd is in plaats van wat zou kunnen
gebeuren. De ergonoom heeft het hierbij
niet gemakkelijk. Heeft hij voor het eerste
nog niet altijd de juiste oplossing bij de
hand, voor het tweede loopt hij vaak achter
Zo is het vrijwel ondoenlijk in de pas te
blijven met ergonomische adviezen bij de
zeer snelle ontwikkelingen in het presen
teren van informatie op beeldschermen.
Ook hier blijkt dat de technische ontwer
pers meer oog hebben voor wat er allemaal
aan informatie en kleuren op een monitor
geplaatst kan worden dan af te gaan op de
grenzen van het menselijk kunnen bij
opname en verwerking van die informatie.
Het gevaar van het niet of niet tijdig
onderkennen van de latent aanwezige
behoefte aan een ergonomische inbreng is
dus zeer reëel.
Tijdens het zich ontwikkelend ongeval in
de kerncentrale bij Harrisburg waren de
operateurs in de meet- en regelkamer niet
in staat te onderkennen of de automatische
klep van de drukhouder weer gesloten was,
nadat die geopend was als gevolg van een te
hoge druk in het reactorvat. De toestand
van deze klep werd op het paneel
aangegeven met een enkel rood licht, dit
licht brandde wanneer een electrisch
signaal was gegeven om deze klep te
openen en ging uit wanneer de klep
gesloten werd. Dit ontwerp is in tegen
spraak met een gedocumenteerd ergono
misch principe dat luidt: 'de afwezigheid
of het doven van een signaal of visuele
aanduiding mag niet worden gebruikt voor
het gewenste eindresultaat.'
De operateurs waren erop getraind ervan
uit te gaan dat de afwezigheid van een
status-indicatie van de klep betekende dat
deze gesloten was, zonder erop attent te
zijn dat het signaal dat de geopende
toestand aangaf wel eens uitgevallen zou
kunnen zijn. De bedrijfskundige zij met dit
voorbeeld gewaarschuwd: ook de afwezig
heid van concreet levende behoeften in de
praktijk mag niet doen veronderstellen dat
die er ook niet in latente vorm zouden zijn.
11
