Inrichting kerncentrales
vraagt om ongelukken
i
Kortom: 'Wat is er mis in de controlekamers der kerncentrales?'
Op die vraag is een onthutsend antwoord gegeven door drie Amerikaanse onderzoekers, die de meet- en
regelkamers van vijf kerncentrales aan een ergonomische evaluatie onderwierpen.
Het was prof. J. Moraal, die de resultaten van dat onderzoek voor het eerst in Nederland ter sprake bracht
Hij deed dat bij zijn ambtsaanvaarding aan de TH Eindhoven.
Nieuw Zeeland drukt een deel van zijn niet eerder gepubliceerde rede af.
Om het verhaal, dat in kerncentrales met alles rekening is en wordt gehouden, een beetje te relativeren.
Want het is er eigenlijk een puinhoop. Lees zelf maar.
De bijna-ramp van Harrisburg was het gevolg van het feit, dat operateurs
in de controlekamer van de kerncenrale niet goed wijs konden worden uit
de signalen op de panelen;
De bijna-ramp in de kerncentrale van Borssele (januari '84), waar bleek dat de
centrale waarschijnlijk negen maanden met vastgeroeste veiligheidskleppen
draaide, werd veroorzaakt doordat nergens in de controlekamer de riskante
situatie kon afgelezen worden.
Het ernstige ongeluk in een Amerikaanse kerncentrale na Harrisburg deed
zich voor op 25 februari '83 in Salem I. Uit onderzoek bleek, dat de bijna-ramp
veroorzaakt was doordat de operateurs niet begrepen wat zich precies in de
centrale afspeelde;
Een werkgroep van de Nuclear Regulatory Commission (NRC), die na de
toestand met Salem I een onderzoek instelde, kwam tot de konklusie dat de gang
van zaken bij Salem I symptomatisch is voor problemen bij andere centrales.
In 1976 publiceerde een drietal Ameri
kaanse onderzoekers een rapport waarin
zij de resultaten vermeldden van een
ergonomische evaluatie van de meet- en
regelkamers van vijf, kort daarvoor in
gebruik genomen kernenergiecentrales.
De aanleiding tot deze studie was de van
verschillende zijden reeds eerder geuite
kritiek op de vorm van bedieningsmidde
len en informatiegevers en op de rang
schikking daarvan op de controlepanelen.
Deze vorm en rangschikking weken in
sterke mate af van in andere takken van de
industrie reeds vrij algemeen aanvaarde
ergonomische principes en normen.
Enkele resultaten van deze studie zal ik
hier in het kort vermelden.
Bijna 60% van het ondervraagde be
dieningspersoneel vond de controlekamers
te groot. Deze mening bleek niet te
berusten op de werkelijke afmetingen van
de controlekamers, maar wel op de
opstelling van de controlepanelen, die
grote kijk- en loopafstanden veroorzaakte.
Van de controlepanelen zélf werd gecon
stateerd dat de ontwerpers blijkbaar geen
enkele moeite hadden genomen ruimte en
afmetingen te sparen, zodat deze panelen
meer bedieningspersoneel vereisten dan
nodig was.
Bovendien waren de panelen niet ingedeeld
naar functioneel bij elkaar behorende
elementen. Zo was het bepaald geen
uitzondering dat bij elkaar behorende
meters en schakelaars zich op een
onderling afstand van 25 meter en soms
meer bevonden, zodat de operateurs
klaagden dat zij eigenlijk rolschaatsen
nodig hadden om zich snel genoeg te
kunnen verplaatsen.
Een probaat middel om bedieningsfouten
uit te lokken werd meermalen aangetroffen
in de vorm van naar functie identieke
contröle-panelen die in spiegelbeeld waren
opgesteld. Weinig of geen rekening bleek
gehouden te zijn met de lichaamsmaten
van het bedieningspersoneel; hele rijen
meters waren buiten bereik geplaatst.
Schakelaars waren vaak in onnodig grote
afmetingen uitgevoerd en qua vorm en
uiterlijk niet te onderscheiden naar functie.
In dit verband kan het voorbeeld worden
genoemd waarbij operateurs zélf een
codering aanbrachten ter onderscheid van
de bedieningshendels van de regelstaven in
één van de kerncentrales, door ze te
voorzien van de tapknoppen van twee
verschillende biermerken. De meters op de
panelen boden een omvangrijk potentieel
aan mogelijkheden tot verbeteringen, zoals
onjuiste schaalmarkeringen, moeilijk te
interpreteren schaaleenheden, te hoge of te
lage situering, hinderlijke reflecties door
elders opgehangen lichtbronnen en paral-
lax-problemen.
De alarmsystemen in de regelkamers
bestonden uit boven de panelen aange
brachte rijen en kolommen van honderden
waarschuwingslampjes. In een alarmsitua
tie werden de operateurs opgeschrikt door
een zeer groot aantal lampjes in combina
tie met schreeuwende toeters. Daardoor
werden zij bedolven onder een overdosis aan
informatie in plaats van inzicht te krijgen in
wat in feite mis was.
Waarschuwingslampen zijn ervoor om
operateurs te verwijzen naar het relevante
segment van het controlepaneel waar het
probleem kan worden onderkend en de
juiste herstelaktie kan worden uitgevoerd.
In het onderzoek moest echter worden
geconstateerd dat de waarschuwingslam
pen vaak ver van de bijbehorende
bedieningsmiddelen waren opgesteld; zelfs
zó ver soms, dat een tweede, niet altijd
bereikbare operateur nodig was voor de
bediening.
Het hoeft ons niet te verbazen dat de
onderzoekers concludeerden tot een te
leurstellend ergonomisch beeld van deze
vijf meet- en regelkamers. Gevraagd naar
wat zou moeten gebeuren om in deze
situatie verandering aan te brengen,
antwoordde de leider van een trainings
centrum voor operateurs:
'Een goede operateur kan elke regelkamer
bedienen. Een regelkamer is een uitdaging
tegen de verveling. Als het allemaal te
duidelijk gemaakt of ergonomisch ontwor
pen wordt, verliest de operateur zijn
waakzaamheid.' In een dergelijke benade
ring wordt van de operateur kennelijk
verwacht dat hij over een onbegrensd
aanpassingsvermogen beschikt om op elke
situatie juist te kunnen reageren.
Ergonomie
Mensen maken gebruik van gereedschap,
instrumenten, documenten, voorschriften,
voer-, vlieg-, rij-, reken- en wat men verder
aan werktuigen kan bedenken. De grond-
9
