Toezenden aan de secretaris Werkgroep Kleine Monumenten.Goessestraatweg 2^.Kaoelle.
Werkgroep "Kleine Monumenten" van de Heemkundige Kring De Bevelanden.
a. Ondergetekende: naam
adre3
□geeft zich hierbij op als belangstellende voor deelname aan de
werkzaamheden van de werkgroep "Kleine Monumenten"
(aankruisen indien van toepassing)
b. Meldt hierbij aan de werkgroep de volgende kleine monumenten:
1.object:
adres
bi jzonderheden:
2.object:
adres:
bi jzonderheden:
3.object:
adres:
bijzonderheden:
4.object:
adres:
bijzonderheden:
5.object:
adres:
bijzonderheden:
6object
adres:
bi jzonderheden:
7.object:
adres:
bijzonderheden:
datum: handtekening: