Ja, ik wil Stad] ©DTI Lan e steunen door lid te worden
O inclusief huisgenoten a 25,—
O exclusief huisgenoten a 22,—
NAAM dhr/mw/fam. Geb.datum:
Adres
Postcode Plaats:
Ik betaal de contributie na ontvangst van het acceptgiroformuiier.
Datum: Handtekening:
