Ja, ik wil Stad ®m Lamdi steunen door lid te worden
O inclusief huisgenoten a/28,—
O exclusief huisgenoten a 25,—
NAAM dhr/mw/fam. Geb.datum:
Adres
Postcode Plaats: Tel.:
Ik betaal de contributie na ontvangst van het acceptgiroformulier.
Datum: Handtekening:
