THERAPIE VAN ONGEMAKKEN geneeskunde
dr. J. Gerbrandy
In hoeverre therapie van ongemakken tot
'selfinflicted disease' kan leiden leert het
volgende geval:
Kortgeleden namen wij op onze afdeling
een 74-jarige man op, die een ernstig ver
hoogde bloeddruk en een opvallend laag
kaiiumgehaite in het serum had. Van de
huisarts kreeg hij geen diuretica en wij
overwogen dan ook de vrij zeldzame
ziekte 'primair hyperaldosteronisme' of
tewel de ziekte van Conn. Echter zonder
toedoen onzerzijds verbeterde de patiënt;
de bloeddruk zowel ais het kaiiumgehaite
normaliseerden. Dit werd aanleiding om
nog eens nauwkeuriger de anamnese op
te nemen. De gang van zaken bleek toen
a/s volgt te zijn. Patiënt had veel /ast van
een arthrose van de rechter heup. Hierte
gen kreeg hij van de huisarts indometa-
cin, waarna een maagbloeding volgde.
De huisarts verbood hem hierop het ro
ken. Tegen de klacht van onthouding ad
viseerde daarop de familie drop, die hij in
grote quanta ging gebruiken. Dit leidde
weer tot hypertensie en tot opneming op
de interne afdeling. Wij hebben hem nu
maar een orthopaedische operatie aan
geraden.
Van het genotmiddel drop heeft de indus
trie inmiddels een geneesmiddel ge
maakt en hypertensie door dropgebruik
valttegenwoordig dan ook meeronderde
iatrogene aandoeningen. Schade van ge
neesmiddelen en geneesmethoden door
toedoen van de arts is overigens genoeg
zaam bekend, maar minder bekend is het
in hoeverre de patiënt zelf tot deze schade
bijdraagt. Ik zou willen stellen, dat het
verschijnsel van 'selfinflicted disease'
een uiting van onze cultuur is en een lo
gisch uitvloeisel van de welvaartsstaat.
Een aantal onzekerheden uit het verleden,
bijv. behoud van inkomen, behuizing,
pensioen etc. zijn inmiddels zekerheden
geworden behalve werkgelegenheid. Er
zijn echter nóg enkele onzekerheden ge
bleven, zoals ziekte en dood, maar men
stelt zich hiertegen heel anders op dan
vroeger. Het zijn niet meerde tegenheden
des levens, die men moet aanvaarden,
maar zij maken deel uit van het zieken
fondspakket. Voor zover het risico's be
treft, die onvermijdelijk zijn, ontstaat de
neiging deze te negeren of er over heen te
praten. Over dood spreekt men hoofdza
kelijk in termen van euthanasie en
levensbedreigende ziekten worden in de
discussie afgehandeld met een optimisti
sche beschrijving van de geneeskundige
techniek. Dood is onze nieuwe taboe ge
worden.
Mijn onderwerp betreft echter een andere
categorie van ziekten en aandoeningen,
nl. degene, die het lichamelijk comfort
bedreigen. En het is ook op dit punt, waar
de houding van de inwoner van de wel
vaartsstaat is veranderd. Hij is veel min
der tolerant geworden tegenover zijn
klacht en stelt zich eisend tegenover de
geneeskunde op. En hij verwacht, dat
deze maatregelen tot verlichting van pijn
of ongerief neemt. Als de geneesheer het
niet doet, dan doet de patiënt het zelf wel
als mondig burger. En op deze wijze ont
staan de ziekten door eigen toedoen.
Overigens is er tussen deze ziekten en
iatrogene aandoeningen slechts een gra
dueel verschil. Iedere arts kent op zijn
speekuur de doordrammende klager, die
een slaapmiddel of een recept tegen ob
stipatie, vetzucht, locaal oedeem, rugpijn
of neusverkoudheid wenst. En zal men
het de arts dan kwalijk nemen, als hij zich
niet blijvend beperkt tot verbale therapie?
Wij hebben weliswaar een 8e medische
faculteit, die zich primair richt op de psy
chosociale achtergronden van de klacht
van de patiënt. Er blijft echter één moei
lijkheid, n.l., dat een patiënt zich zelden
tevreden toont, als de arts zich beperkt tot
een uitleg van deze psychosociale ach
tergrond van zijn lijden. Bovendien meen
ik, dat er in onze maatschappij een duide
lijke tendens bestaat tot vermindering
van tolerantie tegen persoonlijke onge
makken. De patiënt eist van zijn arts of
van zijn geneesmiddel een volledige res
titutio ad integrum. Betreft het pijn, dan
zal ook de laatste zweem van pijnlijkheid
bestreden moeten worden totdat een
toxische nevenwerking van het middel
aan arts en patiënt een ontnuchterend
einde van de therapie afdwingt.
In de lijst van verpakte geneesmiddelen
uitgaande van het College ter beoorde
ling hiervan komen de volgende catego
rieën van geneesmiddelen voor:
a. De zgn. lijst 5, d.w.z. geneesmiddelen
voor de vrije verkoop, die zonder recept
afgeleverd mogen worden.
b. De middelen U A, d.w.z. uitsluitend in
apotheken te leveren.
c. De middelen U R, d.w.z. uitsluitend af te
leveren op recept.
d. Geneesmiddelen onder speciaal wette-
lijktoezicht, zoals vallend onder het amfe
tamine besluit en onder de opiumwet.
De geneesmiddelen, die aanleiding tot
ziekten door eigen toedoen leveren vindt
men uiteraard onder de 2 eerste catego
rieën, maar ook bij de andere categorieën
komen deze voor. Ik zou de volgende
voorbeelden willen geven.
a. Vrij af te leveren geneesmiddelen.
Mijn eerste voorbeeld is de alom bekende
3-poeder in al zijn modaliteiten
(aspirinephenacetine-coffeïne). Afgezien
van het feit, dat het m.i. een kunstfout is
aspirine i.p.v. ascal te gebruiken, is deze
poeder (of tablet) zoals men weet de aan
leiding tot het ontstaan van de zgn.
phenacetine-nier. Aan deze ziekte is on
verbrekelijk verbonden de naam van col
lega Silberbusch, indertijd internist hier
ter stede, die 50 patiënten bestudeerde
met een totaal gebruik van meer dan 2,5
kg. phenacetine. De schade aan de nier-
fuctie was dosis afhankelijk; de nier was
gestoord bij 13 van de 15 patiënten met
een gebruik van meer dan 10 kg. en bij 3
van de 10 met een gebruik van minder
dan 5 kg. Na een bepaalde graad van be
schadiging bleek deze onherstelbaar en
progressief te zijn. Merkwaardig was het,
dat van een onderzochte groep 40 het
gebruik van phenacetine voortzette,
hoewel ze volkomen op de hoogte waren
van het gevaar.
Vermoedelijk zal phenacetine van de vrije
lijst worden afgevoerd, maar wat dat be
treft zijn wij van de regen in de drup ge
komen. Hiervoor in de plaats is parace
tamol onder een aantal merknamen ge
komen en dit is juist de stof, waarin phe
nacetine na passage door de lever geme-
taboliseerd wordt. Bovendien blijkt het in
de Angelsaksische landen en nu ook bij
ons een uitgezocht en effectief middel te
zijn vooreen tentamen suicidi; bij gebruik
van 25 gr. of meer ontstaat een irreversi
bele levernecrose en bij lagere doses ern
stige leverbeschadiging. Ik meen, dat
men met dit middel op dezelfde wijze
moet handelen als met het forforhou-
dende rattegif waartegen Lenstra en ik
indertijd protesteerden. Dit middel is nu
niet meer verkrijgbaar, maar helaas nog
wel het gevaarlijk thallium praeparaat,
bekend uit een aantal rechtszaken. Vol
doende zijn voor de mens onschuldige
cumarine-praeparaten, die afdoende een
einde aan de rat maken.
Het meest verbreide misbruik uit deze lijst
betreft vermoedelijk iaxeerpraeparaten.
De wachtkamer van de internist is voor
een niet onaanzienlijk deel gevuld met
spastische buikkrampen en obstipatie,
